Untitled Document

แบบคำขอลงทะเบียนรับเงินเบี้ยยังชีพผู้ป่วยเอดส์

 
เขียนที่ ที่ทำการองค์การบริหารส่วนตำบลตาชี
 
       ด้วยข้าพเจ้า นาย นาง นางสาว อื่นๆ ระบุ ชื่อ-สกุล **
**เกิดวันที่ ** เดือน ** พ.ศ. ** อายุ ปี**สัญชาติ **
มีชื่ออยู่ในทะเบียนบ้านเลขที่ ** หมู่ที่ **ตำบลตาชี    อำเภอยะหา    จังหวัดยะลา
รหัสไปรษณีย์ 95120 โทรศัพท์ **
หมายเลขบัตรประจำตัวประชาชนของผู้ป่วยเอดส์ที่ยื่นคำขอ - - - - **
 
สถานภาพ
โสด สมรส หม้าย หย่าร้าง แยกกันอยู่ อื่น ๆ (ระบุ) **
บุคคลอ้างอิงที่สามารถติดต่อได้
เกี่ยวข้องโดยเป็น  บิดา-มารดา บุตร สามี-ภรรยา พี่น้อง อื่นๆ
ข้อมูลทั่วไป : สถานภาพการรับสวัสดิการภาครัฐ**
ยังไม่ได้รับการสงเคราะห์เบี้ยยังชีพ อยู่ในบัญชีสำรองสงเคราะห์เบี้ยยังชีพ

มีความประสงค์ขอรับเงินเบี้ยยังชีพผู้ป่วยเอดส์ โดยวิธีดังต่อไปนี้  (เลือก  1  วิธี)**
รับเงินสดด้วยตนเอง
รับเงินสดโดยบุคคลที่ได้รับมอบอำนาจจากผู้มีสิทธิ
โอนเข้าบัญชีธนาคารในนามผู้มีสิทธิ
โอนเข้าบัญชีเงินฝากธนาคารในนามบุคคลที่ได้รับมอบอำนาจ
ชื่อบัญชี ธนาคาร สาขา เลขที่บัญชี

**สำหรับผู้ลงทะเบียนที่ไม่มีบัญชีธนาคารสามารถใช้บัญชีคนในครอบครัวได้ค่ะ

พร้อมแนบเอกสารดังต่อไปนี้(อัพโหลดภาพถ่ายเอกสารลงในระบบเป็นไฟล์ภาพ หรือ pdfก็ได้)**
สำเนาบัตรประจำตัวประชาชน  หรือสำเนาบัตรอื่น  ที่ออกโดยหน่วยงานของรัฐที่มีรูปถ่าย
สำเนาทะเบียนบ้าน
ใบรับรองแพทย์ซึ่งออกให้โดยสถานพยาบาลของรัฐ ยืนยันว่าป่วยเป็นโรคเอดส์ จริง
หนังสือมอบอำนาจพร้อมสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน/สำเนาทะเบียนบ้านของผู้รับมอบอำนาจ         
(ในกรณียื่นคำขอฯ แทน)
สำเนาบัตรประจำตัวประชาชน**:
สำเนาทะเบียนบ้าน **:
สำเนาสมุดบัญชีเงินฝากธนาคาร**:
หนังสือมอบอำนาจพร้อมสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน/สำเนาทะเบียนบ้านของผู้รับมอบอำนาจ
เอกสารประกอบ 5 :
       ข้าพเจ้าขอรับรองว่า เป็นผู้มีคุณสมบัติครบถ้วนตามระเบียบที่กำหนด ไม่ได้เป็นผู้รับเงินบำนาญหรือสวัสดิการเป็นรายเดือนจากหน่วยงานของรัฐ รัฐวิสาหกิจ หรือองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น และขอรับรองว่าข้อความดังกล่าวเป็นความจริงทุกประการ
 
หมายเหตุ ทำเครื่องหมาย หน้าข้อความที่ต้องการเลือก
รหัสส่งข้อมูล :